über Sanitas

Die Sanitas Krankenversicherung geh?rt mit rund 820.000 Kundinnen und Kunden zu den gr??ten Krankenkassen der Schweiz. Das Angebot besteht aus einer breiten Palette von Versicherungsl?sungen, die auf die Bedürfnisse von Privatpersonen und Unternehmen zugeschnitten sind. Ende 2017 lag das Pr?mienaufkommen bei rund 2,8 Mrd. CHF.

Millionen Rechnungen j?hrlich prüfen

Regeltechnologie für Abbildung von Tarifen am besten geeignet

Für die aufw?ndige und komplexe Aufgabe, j?hrlich mehrere Millionen Rechnungen zu prüfen, setzt Sanitas eine eigens dafür entwickelte Anwendung mit dem Namen ?Heureka“ ein. Bei der Einführung des TARMED-Tarifs im Jahr 2004 entschied sich Sanitas für den Einsatz von Regel-techno-logie-Systemen. In 2009 wurden sie abgel?st und mit dem?Business Rules Management System ACTICO Rules?ersetzt.

Mit der Umstellung auf ACTICO Rules ist es gelungen, eine klare Struktur der Regelwerke zu erreichen und die Architektur des Heureka-Systems deutlich zu vereinfachen.

Herausforderung

Tarif?nderungen leicht gemacht

Zur Integration des TARMED-Tarifs in die Rechnungsprüfung wurde eine Rule Engine als beste M?glichkeit gew?hlt, um auch zukünftige Tarif?nderungen m?glichst einfach und unabh?ngig von der eigentlichen Anwendung umzusetzen.

Ziele

  • Abl?sung der bisherigen Regeltechnologie-Systeme
  • Umstellung in kürzester Zeit w?hrend des laufenden Betriebs
  • Klare Struktur der Regeln und deutlich vereinfachte Systemarchitektur
L?sung

Migration von Regeln in Eigenregie

Sanitas ersetzte alle bisherigen Regeln, d. h. RETE-Regeln und Flow Rules, durch ACTICO Rules Regelpakete. Entwickler bei Sanitas migrierten die Regeln in Eigenregie. Die implementierten Regeln wurden w?hrend des laufenden Betriebs über-nommen.

  • Tests und Umstellung in kürzester Zeit
  • Klare Struktur der Regeln und deutlich vereinfachte Systemarchitektur
  • ACTICO Rules gilt als leistungsf?higes, intuitives System

 

Auswirkung

Rechnungsprüfung und Leistungsabrechnung mit ACTICO Rules

Die implementierten Regeln sind für die fachliche Rechnungsprüfung und die Erstellung der Leistungsabrechnung durch das zentrale IT-System zust?ndig. Dort werden Kunden, Policen und Produkte verwaltet und Rechnungsbetr?ge verbucht. Die für die Prüfung erforderlichen Stamm-daten, Tarife und Bewegungsdaten liest die Rule Engine aus verschiedenen Datenbanken ein.

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